Page 1 sur 2

Demande - Demande de dérogation à la conservation du patrimoine arboré

Dans ce formulaire, le terme “arbre” s’applique à tous les éléments du patrimoine arboré (ex. : haies).
Le propriétaire demande l’autorisation pour abattre l’arbre ou les arbres suivants :

Nombre d'arbre à abattre

Arbre 1

Emplacement

N° de parcelle

Objet

Circonférence en cm à 1m du sol

État sanitaire

Raison de l'abattage

Plan de situation indiquant l'endroit du ou des arbres à abattre

Remplacement du ou des arbres

Remplacement du ou des arbres
A
B